장기요양보험은 무슨 보험이고, 장기요양급여는 어떻게 이용할 수 있는 건가요?
노인장기요양보험의 개념
“노인장기요양보험”은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 이들에게 신체활동 또는 가사활동을 지원하는 서비스를 제공함으로써 노약자와 그 가족의 부담을 덜어주는 사회보험제도입니다.
장기요양급여를 지급받으려는 사람은 국민건강보험공단에 장기요양인정 신청을 하여, 인정 조사 후 장기요양등급에 따라 급여를 지급받을 수 있습니다.
◇ “노인장기요양보험”이란?
☞ “노인장기요양보험”은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 이들에게 신체활동 또는 가사활동을 지원하는 서비스를 제공해 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어주는 사회보험제도입니다.
◇ 노인장기요양보험의 적용 대상
☞ 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 치매, 뇌혈관성질환 등 노인성 질병을 가진 사람으로서 장기요양등급판정위원회(국민건강보험공단)에서 1~5등급 및 인지지원등급을 판정받은 사람은 노인장기요양보험의 대상이 될 수 있습니다.
◇ 노인장기요양보험의 가입 및 보험료 납부
☞ 국민건강보험의 가입자는 자동으로 노인장기요양보험의 가입자가 되므로 법률상 가입이 강제되어 있습니다.
☞ 장기요양보험료는 건강보험료와 통합하여 징수됩니다.
◇ 장기요양인정, 장기요양등급 및 장기요양급여의 개념
| 구분 | 내용 |
| 장기요양인정 | 노인장기요양보험 가입자 모두가 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아니며, 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되는데 이를 “장기요양인정”이라고 함 ⇒ 장기요양인정 신청 자격을 갖춘 사람은 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청하여 국민건강보험공단의 소속 직원으로부터 인정 조사를 받고, 장기요양등급판정위원회의 등급판정을 받은 후 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서 등의 필수 서류를 송부받는 절차를 거쳐 장기요양인정을 받을 수 있음 |
| 장기요양등급 | “장기요양등급”이란 장기요양급여의 제공을 위해 필요한 등급이며, 장기요양등급판정위원회의 등급판정을 거쳐 정해짐 ⇒ 장기요양등급은 1등급에서부터 5등급까지 및 인지지원등급으로 구분됨 |
| 장기요양급여 | “장기요양급여”란 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 사람에게 신체활동·가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말함 ⇒ 장기요양급여는 크게 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여로 구분됨 ⇒ 장기요양급여를 이용하기 위해서는 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 일정 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서로 체결해야 함 |
등급판정 결과 인지지원등급으로 인정받았는데 어떤 급여를 이용할 수 있나요?
장기요양등급별 이용 가능 급여
경증 치매질환자의 장기요양급여이용 확대에 따라 2018년 1월 1일 인지지원등급이 신설되었습니다. 인지지원등급자는 재가급여 중 주·야간보호급여와 장기요양 가족휴가제의 단기보호급여 및 종일 방문요양급여, 복지용구급여를 이용할 수 있습니다.
◇ 장기요양등급별 이용 가능한 급여의 종류
☞ 장기요양등급별 이용 가능한 급여의 종류는 다음과 같습니다.
| 1등급 | 2등급 | 3등급 | 4등급 | 5등급 | 인지지원등급 | |
| 급여 | 재가급여 또는 시설급여 | 재가급여 | 주·야간보호급여 | |||
| 특별현금급여(가족요양비) | ||||||
| 장기요양 가족휴가제 급여비용(단기보호급여 및 종일 방문요양급여),기타재가급여(복지용구급여) | ||||||
◇ 주·야간보호 및 기타재가급여(복지용구급여)
☞ “주·야간보호”란 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
☞ “기타재가급여”란 수급자의 일상생활·신체활동 지원 및 인지기능의 유지·향상에 필요한 용구(소프트웨어를 포함함)를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
◇ 장기요양 가족휴가제
☞ 가정에서 수급자를 돌보는 가족의 휴식을 위하여 필요한 경우, 월 한도액과 관계없이 장기요양 가족휴가제를 이용할 수 있습니다.
√ (대상자) 모든 1, 2등급 수급자 및 치매가 있는 3등급부터 인지지원등급까지 수급자
√ (이용일수) 연간 11일 이내
√ (이용급여) ① 단기보호급여, ② 종일 방문요양급여(1회 12시간, 2회 이용 = 1일로 산정)
장기요양인정을 받은 어머니를 요양병원에 모시는 경우 장기요양급여로 비용이 저렴해질까요?
장기요양기관
요양원이 아닌 요양병원에 입원한 환자는 장기요양급여를 이용할 수 없습니다. 요양병원은 ｢의료법｣에 의해 설치된 의료기관으로서 질병, 부상에 대한 치료 등에 대해 ｢국민건강보험법｣에 따라 ‘건강보험급여’를 제공하는 곳이므로, 「노인장기요양보험법」에 따른 ‘장기요양급여’를 받으실 수 없습니다.
◇ 요양원 및 요양병원 비교
| 요양원(노인요양시설) | 구분 | 요양병원 |
| 「노인복지법」 제34조제1항제1호 | 근거 법령 | 「의료법」 제3조제2항제3호라목 |
| 시설급여를 제공하는 장기요양기관 | 개념 | 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관 |
| 돌봄, 일상생활 편의 | 이용 목적 | 의료적 치료 |
| 장기요양등급 필요 | 입원 자격 | 별도 자격 ×(의사와 상의 후 입원 가능) |
| × | 의료인 상주 | O |
| 일상생활능력 유지 및 향상 | 장점 | 응급상황에 대응이 빠름 |
| 노인장기요양보험 | 적용 보험 | 국민건강보험 |
장기요양급여를 받으려면 어떻게 해야 하는지 전반적인 절차를 알려주세요.
장기요양급여 계약체결
수급자는 적절한 장기요양기관을 선택하여 해당 기관과 급여 계약을 체결해야 장기요양급여를 이용할 수 있습니다.
◇ 장기요양급여 계약체결
☞ 수급자는 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 국민건강보험공단으로부터 받은 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서 및 그 밖에 필요한 서류를 제시해야 합니다.
☞ 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”라 함)로 체결해야 합니다.
| 장기요양급여 제공 계약서 포함 사항 |
| 1. 계약 당사자 2. 계약기간 3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 4. 비급여대상 및 항목별 비용 |
☞ 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관해야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같습니다.
☞ 장기요양기관은 위에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함함) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 합니다.
◇ 계약자 확인 사항
☞ 체결한 계약 내용에 따라 장기요양급여를 이용할 수 있으므로 계약서상 계약기간, 장기요양급여의 종류·내용, 비급여대상[식사재료비, 상급침실(1~2인실) 이용에 따른 추가비용, 이·미용비 등]을 포함한 비용 및 내용을 꼼꼼하게 확인해야 합니다.
◇ 장기요양급여 실시내역 등 정보의 제공
☞ 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공해야 하며, 이를 통해 수급자는 본인이 제공받은 장기요양급여 내용을 상세하게 확인할 수 있습니다.
장기요양급여를 이용할 경우 보험료 외에 별도 비용이 발생하나요? 해당 비용을 감경·감면받을 수도 있나요?
본인부담금
장기요양급여(특별현금급여는 제외함. 이하 같음)를 이용하게 되면 급여비용이 발생하게 되며, 이용한 총 급여비용의 일부를 수급자 본인이 부담하게 되는데, 이때 수급자가 내야 하는 금액을 본인부담금이라고 합니다. 일정 조건에 해당하는 사람의 경우에는 본인부담금의 100분의 60의 범위에서 감경받거나 감면받을 수 있습니다.
◇ 본인 부담 비율 정리표
| 구분 | 일반대상자 | 40% 감경 대상자 | 60% 감경 대상자 | 「국민기초생활 보장법」에 따른 의료급여 수급자 |
| 재가급여 | 15% | 9% | 6% | 면제 |
| 시설급여 | 20% | 12% | 8% | |
| 복지용구(기타재가급여) | 15% | 9% | 6% |
◇ 일반대상자의 본인부담금 비율
☞ 장기요양급여를 받는 사람의 본인부담금은 다음과 같습니다.
√ 재가급여: 해당 장기요양급여비용의 100분의 15
√ 시설급여: 해당 장기요양급여비용의 100분의 20
◇ 60% 감경 대상자
☞ 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 본인부담금의 100분의 60을 감경합니다.
| 본인부담금 100분의 60 감경 대상자 |
| 1. 「의료급여법」에 따른 다음의 수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호까지) √ 「재해구호법」에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 √ 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료급여를 받는 사람 √ 「국내입양에 관한 특별법」에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 아동 √ 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 국가보훈부장관이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 √ 「무형유산의 보전 및 진흥에 관한 법률」에 따라 지정된 국가무형유산의 보유자(명예보유자를 포함함)와 그 가족으로서 국가유산청장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 √ 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 √ 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조에 따라 보상금 등을 받은 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 √ 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」에 따른 노숙인 등으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 2. 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 국민건강보험공단으로부터 건강보험 본인부담액 경감 인정을 받은 사람 3. 천재지변 등 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제34조에 따른 사유로 인하여 생계가 곤란한 사람 4. 「국민건강보험법」 제69조제4항 및 제5항의 월별 보험료액(이하 "보험료액"이라 함)이 국민건강보험 가입자 종류별 및 가입자 수별(직장가입자의 경우 해당 피부양자를 포함함) 보험료 순위 0% ~ 25% 이하에 해당하며, 직장가입자는 재산이 일정 기준 이하인 사람 |
| ※ 위 직장가입자 재산 기준은 「국민건강보험법 시행령」 제42조제3항제1호에 따른 재산으로, 해당 직장가입자와 그 가입자의 피부양자로 등재된 사람 모두의 재산과표액을 합산한 금액이 직장 가입자수별 재산과표액기준 이하여야 함(「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 제2조제3항) ※ 위 감경 적용 기준을 충족하더라도 「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 제2조의2에 해당하는 경우에는 감경을 적용하지 않음 |
◇ 40% 감경 대상자
☞ 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 본인부담금의 100분의 40을 감경합니다.
| 본인부담금 100분의 40 감경 대상자 |
| 보험료액이 국민건강보험 가입자 종류별 및 가입자수별(직장가입자의 경우 당해 피부양자를 포함함) 보험료 순위 25% 초과 ~ 50% 이하에 해당하며, 직장가입자는 재산이 일정 기준 이하인 사람 |
| ※ 위 직장가입자 재산 기준은 「국민건강보험법 시행령」 제42조제3항제1호에 따른 재산으로, 해당 직장가입자와 그 가입자의 피부양자로 등재된 사람 모두의 재산과표액을 합산한 금액이 직장 가입자수별 재산과표액기준 이하여야 함(「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 제2조제3항) ※ 위 감경 적용 기준을 충족하더라도 「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 제2조의2에 해당하는 경우에는 감경을 적용하지 않음 |
◇ 본인부담금이 면제되는 자
☞ 위에도 불구하고 수급자 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 의료급여 수급자는 본인부담금을 부담하지 않습니다.
출처: 법제처 「찾기 쉬운 생활법령정보」 「노인장기요양보험」 100문100답. 내용을 바꾸지 않고 옮겼습니다. 생활법령정보는 법적 효력을 갖는 유권해석의 근거가 되지 않습니다.